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Casos clínicos. Caso 62 de 68

Referencia: 5_002

Coma hiperosmolar en varón de 58 años

Varón de 58 años sin antecedentes patológicos relevantes conocidos. Ex fumador. No alergias a medicamentos. No HTA, diabetes o dislipemia conocida. No seguía ningún tipo de tratamiento médico de forma habitual. Situación basal: independiente.

Historia actual

Refieren los vecinos escuchar a las 03:00 de la madrugada golpes contra la pared. Dado que posteriormente no responde al timbre, se avisa a los bomberos quienes a las 12:00 (9 horas después del hipotético incidente) abren la puerta y lo encuentran tendido en el suelo. Se avisan a los servicios de urgencias médicas y se objetiva paciente en coma con Glasgow 5, hipotérmico, con cifras de glucemia muy elevadas y ECG con bloqueo de rama izquierda. Proceden a intubación orotraqueal y es trasladado al hospital.

Exploración física

TA: 60/30 mmHg; FC 87 lats/min; Tª <35ºC. Muy mala situación clínica, pálido, con frialdad generalizada, intubado y con soporte ventilatorio. Pupilas mióticas, con escasa respuesta a la luz. Secreciones sanguinolentas en cavidad oral. No se palpan adenopatías periféricas. AP y AC sin alteraciones relevantes. Abdomen blando no se palpan masas ni megalias, sin peristaltismo. Sonda nasogástrica con salida de material fecaloideo y bilioso. Extremidades inferiores frías, con piel marmórea y acartonada, rigidez articular y ausencia de pulsos femorales y distales.

Pruebas complementarias realizadas a su ingreso

Figura 1. Corte ecográfico a nivel inguinal en el que se observa la arteria femoral superficial y profunda y la vena femoral común. En ambas arterias femorales existe contenido hiperecogénico en su interior. En la vena femoral común se aprecia flujo. Figura 2. Corte ecográfico con doppler color al mismo nivel que en la figura 1. No se aprecia flujo arterial ni venoso.

 

Figura 3. Angio-TAC aórtico con contraste. Se observa trombosis aórtica casi completa en la aorta (A y B), en el ostium de la arteria mesentérica superior (C) y en ambas arterias iliacas (D)

Evolución

El paciente ingresa en UCI y se inicia soporte ventilatorio, corrección de acidosis y del desequilibrio hidroelectrolítico, hidratación, soporte vasoactivo con noradrenalina y adrenalina con poca respuesta, continuado en estado de shock refractario y acidosis metabólica persistente y severa. Se hace ecografía clínica a pie de cama. En el ecocardiograma no se aprecian alteraciones relevantes (no derrame pericárdico, buena la contractilidad ventricular, VCI de 1,8 cm con índice de colapsabilidad <50%). En la ecografía vascular a nivel inguinal bilateral se observa cómo no existe flujo en las arterias femorales externa e interna (figura 1) y con doppler color no se aprecia flujo ni arterial ni venoso (figura 2). Debido a los hallazgos ecográficos se realiza angio-TAC aórtico (con y sin contraste) en el que se evidencia trombosis de la aorta a nivel de L3 sobre el ostium de las arterias renales sin evidencia de paso de contraste a nivel distal, trombosis a nivel del ostium de la arteria mesentérica superior (figura 3); también se evidencia, a nivel de la arteria pulmonar, un trombo cabalgante en la bifurcación, imágenes de infartos esplénicos. Algunas asas intestinales presentan una dudosa captación del contraste mural.

A pesar de las medidas terapéuticas el paciente entra en fracaso multiorgánico y fallece a las 24 horas de su ingreso.

Juicios clínicos finales

  1. Coma hiperosmolar
  2. Acidosis metabólica severa
  3. Encefalopatía metabólica
  4. Insuficiencia renal aguda prerrenal
  5. Diabetes mellitus tipo 2 -de novo-
  6. Isquemia crítica de los miembros inferiores por trombosis aórtica (Síndrome de Lèriche)
  7. Tromboembolismo pulmonar
  8. Desequilibrio hidroelectrolítico
  9. Bloqueo de rama izquierda del HH
  10. Rabdomiolisis
  11. Disfunción multiorgánica

Comentarios finales

Se trata de un paciente de 58 años con una diabetes mellitus no diagnosticada que entra en situación hiperosmolar. Desconocemos los factores o circunstancias que precipitaron el cuadro ya que el enfermo falleció a las pocos horas de su ingreso. El coma hiperosmolar es una causa conocida de trombofilia (tanto arterial como venosa) y puede justificar la extensa trombosis aórtica. No obstante, tampoco se pueden descartar otros posibles factores implicados. La ecografía clínica realizada en el momento del ingreso sirvió para diagnosticar de forma precoz el grave problema vascular del paciente.

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