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Casos clínicos. Caso 34 de 68

Referencia: 2_6_001

Disnea de instauración subaguda en varón de 73 años

Varón de 73 años con los siguientes antecedentes:

  1. No alergias a medicamentos. Fumador activo. No bebe alcohol.
  2. Diabetes mellitus tipo 2 y HTA de larga evolución con mal control.
  3. Hipercolesterolemia
  4. Hemorragia talámica hace 30 años. Paresia de extremidades izdas residual que no le impide caminar.

Historia actual

En las últimas 12 horas cuadro de disnea de esfuerzo progresiva hasta hacerse de reposo. No dolor torácico. No fiebre, no edemas, no disnea paroxística nocturna. No síntomas respiratorios.

Exploración física

TA 110/50 mmHg; FC 60 lats/min; SO2 95% con O2. Afebril. Obeso. Consciente y orientado. PVY normal. AC: tonos rítmicos, soplo sistólico (III/VI) en foco aórtico, que se irradia a caróticas y a apex. AP: hipoventilación, no crepitantes. Abdomen: globuloso, no masas, no doloroso, no soplos abdominales. Extremidades: no edemas.

Pruebas complementarias

Figura 1. Electrocardiograma Figura 2. Radiografía de tórax

Comentarios

Dados los síntomas del paciente y el soplo cardiaco sugerente de valvulopatía áortica, pensamos en un primer episodio de ICC en relación con estenosis aórtica. Con oxígeno y una única dosis de furosemida iv el paciente mejoró de forma ostensible. Le hicimos un ecocardiograma clínico. En la figura 3 se muestra un plano paraesternal eje largo. Aunque la imagen obtenida no es de buena calidad por la mala ventana del paciente se aprecia una válvula aórtica calcificada y que no se abre correctamente. También se aprecia hipertrofia ventricular izquierda y una fracción de eyección subjetivamente normal. En el plano cuatro cámaras (fig. 4) se puede observar como la fracción de eyección es buena y que no hay dilatación auricular. No se observa dilatación de cavidades derechas. Posteriormente procedimos a realizar una ecografía abdominal con el objeto de valorar la vena cava inferior, riñones y, al ser un paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular y fumador, la aorta abdominal. Para nuestra sorpresa detectamos un aneurisma abdominal de más de 10 cm de diámetro (figura 5) con una pared gruesa y con múltiples calcificaciones y una luz de más de 6 cm.

En la figura 6 se muestra el aneurisma con doppler color. Estos hallazgos se confirmaron en las imágenes del TAC (figura 7). Resulta llamativo que un aneurisma de tan gran tamaño no haya sido palpado en la exploración física. Sin embargo, el paciente era muy obeso y la palpación del mismo no era muy llamativa. El diagnóstico precoz de los aneurismas de la aorta abdominal de gran tamaño pueden salvar la vida del paciente. El despistaje de aneurisma de aorta abdominal está especialmente indicado en varones de 65 a 75 años con factores de riesgo cardiovascular y de forma muy especial si son o han sido fumadores.

Un dato analítico llamativo de este caso es la elevación significativa del dímero D. Este parámetro se relaciona con el depósito de material trombótico en el saco aneurismático y sus niveles se relacionan con la magnitud de expansión del aneurisma.

En algunas series el riesgo de rotura anual de los aneurismas de gran tamaño se aproxima al 50%. El diagnóstico de los mismos antes de su eventual rotura puede salvar la vida del paciente.

Durante el ingreso se hizo un ecocardiograma reglado del paciente en el que se confirmó la estenosis aórtica pero de carácter leve-moderado. El paciente se trasladó al servicio de cirugía vascular para la intervención del aneurisma.

Figura 3. Plano paraesternal, eje largo. Válvula aórtica calcificada, con apertura limitada. Figura 4. Plano apical 4 cámaras. No hay dilatación auricular; buena fracción de eyección.

 

Figura 5. Aneurisma de aorta abdominal Figura 6. Doppler color.

 

Figura 7. TAC abdominal. Aneurisma de aorta abdominal

Juicio clínico

  1. Estenosis aórtica. Episodio de ICC.
  2. Aneurisma de la aorta abdominal de gran tamaño.

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