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Casos clínicos. Caso 20 de 68

Referencia: 2_4_001

Disnea, edemas y deterioro general en varón de 71 años

Varón de 71 años con los siguientes antecedentes:

Tratamiento habitual: broncodilatadores, Eprex semanal y furosemida: 1-0-0.

Historia actual

Desde hace unas 6 semanas, cuadro de astenia, anorexia, malestar general y pérdida de unos 7 kilos de peso. Nauseas ocasionales sin vómitos. No fiebre. En los últimos tres días había suspendido su tratamiento diurético habitual y desde entonces mayor disnea y edemas progresivos en extremidades inferiores.

Exploración física

TA 106/52 mmHg; SO2 basal 93%; FR 30 resp/min; Tª 36,5º C. Aceptable estado nutricional, discreta palidez de piel. Taquipneico. PVY elevada. AC tonos rítmicos, soplos sistólico (IV/VI) en apex pero también audible en foco aórtico. AP: crepitantes basales bilaterales de predominio derecho. Abdomen: hígado palpable a unos 2 cm por debajo del reborde costal. Extremidades: edemas hasta las rodillas.

Pruebas complementarias

Figura 1. Rx tórax en la que se aprecia moderada cardiomegalia, derrame pleural bilateral y edema intersticial, claramente compatible con insuficiencia cardiaca

Evolución

Se inició tratamiento con oxígeno y diuréticos. Incluso antes de que llegasen los resultados de los análisis de sangre solicitados en urgencias realizamos ecocardiograma que se muestra a continuación:

Figura 2. Sobre la valva medial de la válvula mitral se aprecia una vegetación móvil. Figura 3. Con doppler color se aprecia claramente que la válvula mitral es disfuncionante con insuficiencia severa. Obsérvese el chorro de regurgitación que ocupa toda la aurícula izquierda.

Juicio clínico final

  1. Endocarditis mitral por Enterococcus faecalis
  2. Insuficiencia mitral grave
  3. Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal aguda

Comentarios finales

Este caso ilustra la importancia que en algunos pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) puede tener una valoración ecocardiográfica precoz. Esto es especialmente cierto entre los enfermos que debutan por primera vez con IC o en los que no está claro el factor precipitante. En el paciente descrito se estableció el diagnóstico de probable endocarditis en menos de 2 horas y fue intervenido quirúrgicamente ese mismo día. Aunque el paciente no tenía fiebre, signo presente en más del 90% de los casos de endocarditis, presentaba importante leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda. En urgencias se sacaron hemocultivos que fueron positivos: Enterococcus faecalis. Tras la realización del ecocardiograma exploramos de forma más cuidadosa al paciente en busca de signos asociados a endocarditis y pudimos observar hemorragias en astilla subungueales milimétricas difíciles de apreciar si no existe una elevada sospecha clínica (fig. 4).

Figura 4. Hemorragias en astilla

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