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Casos clínicos. Caso 5 de 68

Referencia: 2_1_005

Disnea progresiva en varón de 63 años

Varón de 63 años con los siguientes antecedentes:

  1. No alergias a medicamentos.
  2. Exfumador con un consumo acumulado de tabaco de unos 40 paquetes-año.
  3. Bebedor de unos 40-50 gramos de alcohol al día.
  4. Hipercolesterolemia. Hipertensión arterial mal controlada. Sobrepeso.
  5. EPOC leve (nunca ha precisado ingresos por problemas respiratorios).
  6. No intervenciones quirúrgicas

Sigue tratamiento habitual con simvastatina, enalapril, omeprazol y nevibolol.

Historia actual

Unos cinco días antes de su ingreso comienza con disnea progresiva. De forma ambulatoria se inicia tratamiento broncodilatador y antibiótico. A pesar del mismo persiste la disnea que se hace de mínimos esfuerzos. Ocasionalmente se queja de dolor retroesternal que aumenta con la tos y la respiración profunda. No edemas. No fiebre. No aumento de su tos y expectoración habituales.

Exploración física

TA 110/65 mmHg, frecuencia cardiaca 100 lpm; frecuencia respiratoria 30/min; SO2 basal 88%. Consciente y colaborador. Ingurgitación yugular. AP: hipoventilación en ambas bases pulmonares, no crepitantes. AC: tonos apagados, sin soplos. Abdomen: dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Extremidades: mínimos edemas maleolares.

Pruebas complementarias realizadas en urgencias:

Figura 1. Radiografía de tórax. Figura 2. Electrocardiograma.

Comentarios

Con la historia clínica y las pruebas complementarias realizadas en urgencias se pensó inicialmente en episodio de insuficiencia cardiaca. Se trataría en este paciente de su primer episodio. Sin embargo, resultaban muy llamativos los complejos de bajo voltaje en el ECG y una significativa cardiomegalia. Se realizó entonces un estudio ecocardiográfico. En el plano subxifoideo (figura 3) se observó con claridad un derrame pericárdico masivo con colapso evidente del ventrículo derecho. En el plano apical cuatro cámaras (figura 4), se aprecia cómo el corazón bambolea dentro del líquido pericárdico (“swinging heart”). En un corte longitudinal en piso abdominal superior (figura 5) vemos como la vena cava inferior está aumentada de tamaño con escasa colapsabilidad. Con los datos clínicos y ecográficos establecemos el diagnóstico de taponamiento cardiaco y el enfermo ingresa en UCI donde se realizó una pericardiocentesis urgente.

En el análisis citológico del líquido pericárdico se detectó la presencia de células malignas (adenocarcinoma). En el TAC torácico se identificaron adenopatías significativas prevasculares (2 x 1,3 cm), pretraqueales derechas (3,5 x 2,8 cm), hiliares derechas (3,4 x 2 cm) y subcarinales (3,7 x 2 cm) y dos imágenes de aspecto seudonodular localizadas en lóbulo superior derecho.

Cuando el derrame pericárdico es masivo es muy fácil visualizarlo mediante ecografía, aunque se tenga muy poca experiencia en esa técnica. El diagnóstico de taponamiento es fundamentalmente clínico (hipotensión, taquicardia, aumento de la presión venosa yugular). La ecografía nos permitió en este caso hacer una orientación diagnóstica rápida y precisa.

Figura 3. Plano subxifoideo. Figura 4. Plano apical 4 cámaras.

 

Figura 5. Vena cava inferior aumentada, con escasa colapsabilidad.

Juicio clínico final

Derrame pericárdico masivo y taponamiento cardiaco de etiología tumoral (muy probable adenocarcinoma de pulmón).

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