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Casos clínicos. Caso 16 de 68

Referencia: 2_3_2_002

Dolor abdominal y disnea en varón de 41 años

Varón de 41 años con los siguientes antecedentes personales:

Historia actual

Desde un mes antes de su ingreso refiere disnea de esfuerzo y dolor en piso abdominal superior (sobre todo en HD) que cede con el reposo. El día de su ingreso comienza con un dolor similar que esta vez se inicia en reposo y que se acompaña de disnea y palpitaciones que no había notado previamente.

Exploración física

TA 136/91 mmHg; FC 120 lats/min; SO2 basal 94%; afebril. Buen estado nutricional, buena coloración de piel y mucosas. No ingurgitación yugular. AP: crepitantes basales bilaterales. AC: tonos arrítmicos, soplo sistólico (III/IV) en apex. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, no se palpa hígado. Extremidades sin edemas.

Pruebas complementarias

Figura 1. Electrocardiograma. Figura 2. Radiografía de tórax

Comentarios

En este paciente se plantean cuatro de los cinco “top five” de la ecocardiografía clínica: a) sospecha clínica de insuficiencia cardiaca; de hecho se trata del primer episodio; b) valoración de cardiomegalia radiológica; c) sospecha clínica de valvulopatía (llamativo soplo sistólico en ápex) y d) valoración de paciente con alteraciones en el ECG (en este caso fibrilación auricular y signos de sobrecarga derecha). El último “top five” sería la valoración del enfermo con HTA, no presente en nuestro enfermo.

En la figura 3 se muestra un plano paraesternal eje largo en el que se intuye dilatación auricular izquierda. Cuando se añade el doppler color a ese plano (figura 4) se aprecia claramente el chorro de regurgitación mitral.

La enorme dilatación de la aurícula izquierda se constata al medir el área auricular en el plano apical cuatro cámaras (figura 5). Normalmente el área de la aurícula izquierda debe ser menor de 20 cm2 y nuestra medición es de más de 50 cm2.

En la figura 6 se muestra el plano apical cuatro cámaras en el que se aprecia la dilatación de ambas aurículas (especialmente la izquierda) y unos ventrículos aparentemente normales con fracción de eyección subjetiva aparentemente normal. Cuando se aplica el doppler color se aprecia importante regurgitación tricuspídea (figura 7a) y mitral (figura 7b).

Figura 3. Plano paraesternal, eje largo. Dilatación de aurícula izquierda. Figura 4. Plano paraesternal, eje largo, color. Regurgitación mitral.

 

Figura 5. Plano apical 4 cámaras. Medición del área de la aurícula izquierda, dilatada. Figura 6. Plano apical 4 cámaras. Dilatación de ambas aurículas.

 

Figura 7a. Plano apical 4 cámaras, color. Regurgitación tricuspídea. Figura 7b. Regurgitación mitral.

Por otra parte, en la figura 8, en un corte transversal a nivel epigástrico se aprecia una vena cava inferior de dilatada (2,6 cm) con buena colapsabilidad (que se puede relacionar con una PVC elevada: entre 10 y 15 mmHg). Además existe dilatación de las venas suprahepáticas (figura 9), también sugerente de elevación crónica de la PVC.

Por último, en la figura 10, en un corte longitudinal del hígado en la línea media clavicular se aprecia hígado de 17 cm, claramente aumentado de tamaño, y en un corte coronal (figura 11) se puede observar cómo los límites del hígado claramente sobrepasan los del riñón derecho. Estos datos apoyan el diagnóstico de hepatomegalia en posible relación con hígado de éstasis lo que justifica el dolor en hipocondrio derecho que presenta el paciente.

Figura 8. Corte transversal epigástrico. Dilatación de la vena cava inferior. Figura 9. Dilatación de las venas suprahepáticas.

 

Figura 10. Corte longitudinal del hígado, línea media clavicular. Hepatomegalia Figura 11. Corte coronal del hígado. Hepatomegalia

Una vez realizado el estudio ecográfico clínico podemos deducir:

Este es el informe del ecocardiograma reglado realizado por el servicio de Cardiología: VI dilatado no hipertrófico, con función sistólica global conservada.Movimiento plano de SIV con movimiento hacia diástole a VI sugerente de HT pulmonar significativa. Onda E única. VD dilatado (52 mm en PEL) con función sistólica global conservada (TAPSE 24 mm). Apertura en cúpula de válvula mitral, sin estenosis con IM severa con inversión sistólica en VPID, no visible por color- IT moderada e HT pulmonar muy severa (PSAP 80 mmHg). SIA con FOP forzado y paso de ecocontraste ligero basal. Vena cava inferior dilatada (26 mm) con colapso > 50% en inspiración y VSSHH no dilatadas. Válvula aórtica tricúspide y trivalva, con estructura y flujos normales. No derrame pericárdico. Dilatación biauricular (AI en AP 92×71 y AD en AP 70 mm). MEDIDAS (mm): DTDVI: 62.0. DTSVI: 40.0. SEPTO IV: 10.0. PARED POST: 10.0. FEVI (%): 62.0. Contractilidad segmentaria: conservada.

Juicio clínico final

  1. Insuficiencia cardiaca congestiva
  2. Etiología: insuficiencia mitral severa (de posible origen reumático) asociada a hipertensión pulmonar e insuficiencia tricuspídea severa.
  3. Factor precitante: fibrilación auricular, ausencia de tratamiento médico específico.
  4. Fibrilación auricular

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