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Casos clínicos. Caso 48 de 68

Referencia: 4_2_1_002

Dolor en hipocondrio derecho en varón de 59 años

Varón de 59 años sin antecedentes patológicos relevantes. No alergias a medicamentos. No hábitos tóxicos. No intervenciones quirúrgicas. No sigue ningún tipo de tratamiento médico de forma habitual.

Historia actual

De forma brusca comienza con intenso dolor en hipocondrio y flanco derecho. No fiebre, náuseas, vómitos, alteración hábito intestinal o síntomas urinarios. Dos meses antes tuvo un cuadro similar que se resolvió de forma espontánea.

Exploración física

TA 95/62 mmHg, FC 70 lpm, Tª 37.6ºC. Buen estado general. Tinte subictérico. Eupneico. Cuello: carótidas rítmicas e isopulsátiles. PVY normal. Tórax: AC: Rítmica, no soplos. AP: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, doloroso a palpación en flanco-hipocondrio derecho con defensa muscular voluntaria a dicho nivel. Murphy negativo. Blumberg negativo. Puño-percusión renal bilateral negativo. Extremidades sin alteraciones.

Pruebas complementarias

  • HEMOGRAMA: Leucocitos 13.90 10E3/µL, (N 78.6 %, L 14.9 %, M 4.0 %, Eo 0.9 %, B 0.3 %), Hematíes 4.95 10E6/µL, Hb 15.3 g/dL, Hcto. 46.2 %, VCM 93.2 fL, Plaquetas 245 10E3/µL.
  • COAGULACIÓN: normal.
  • BIOQUÍMICA GRAL.: Glucosa 141 mg/dl, Creatinina 1.00 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 81.29 ml/min/1.73m2, Sodio 137 mmol/L, Potasio 4.3 mmol/L, Cloruro 99 mmol/L, Proteínas totales 7.1 g/dl, LDH 159 U/L, alfa-Amilasa 35 U/L.
  • PERFIL HEPÁTICO: GPT 65 U/L, GOT 30 U/L, FA 172 U/L, Bilirr. tot. 2.5 mg/dl, Bilirr. conj.: 0.6 mg/dl. OTROS: Proteína c reactiva 235.9 mg/L.
  • Radiografía de abdomen sin alteraciones significativas.
Figura 1. Colelitiasis, barro biliar Figura 2. Absceso hepático

Comentarios

Debido al dolor en hipocondrio derecho, la presencia de febrícula, leucocitosis, aumento de la proteína C reactiva y discreta elevación de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina se pensó en cólico biliar complicado (colecistitis, colangitis). En el servicio de urgencias se realizó una ecografía abdominal reglada (figura 1). En ella la vesícula estaba moderadamente distendida y presenta en su interior abundante barro biliar espeso en el infundíbulo vesicular, así como colelitiasis alojadas en el mismo. También se observó mínima dilatación de la vía biliar extrahepática. La pared de la vesícula no estaba aumentada de tamaño.

El paciente ingresó en planta de hospitalización con el diagnóstico de cólico biliar complicado y posible colangitis y/o colecistitis incipiente. Con tratamiento antibiótico y analgésico la evolución del paciente fue muy favorable. Desapareció el dolor, no volvió a tener fiebre y en los controles analíticos se normalizó la cifra leucocitaria, disminuyó la proteína c reactiva y las transaminasas, aunque la fosfatasa alcalina seguía elevada. Antes del alta, con vistas a la planificación de colecistectomía, realizamos una ecografía clínica para valorar de nuevo la vesícula y vía biliar (figura 2). Para nuestra sorpresa, a la izquierda de la vesícula (en la que se aprecia barro biliar y litiasis en el infundíbulo) observamos una lesión ocupante de espacio, de 5,2 x 3,7 cm en el parénquima hepático con contenido hipoecogénico y un nivel en su interior compatible con absceso hepático. Ante este hallazgo realizamos un TAC abdominal que confirmó nuestra sospecha (figura 3) y se procedió al drenaje del mismo. En el material drenado creció Klebsiella oxitoca. La evolución posterior del paciente fue muy satisfactoria.

La ecografía clínica realizada por el internista permitió establecer el diagnóstico precoz de una complicación poco frecuente de los procesos infecciosos de las vías biliares como es el absceso hepático. Muy probablemente hubiese resultado muy difícil justificar la realización de una segunda ecografía reglada en el servicio de radiodiagnóstico en este paciente.

Figura 3. TAC abdominal. Absceso hepático

Juicio clínico

  1. Colelitiasis. Infección de la vías biliares (probable colecitistitis-colangitis).
  2. Absceso hepático secundario.

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