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Casos clínicos. Caso 53 de 68

Referencia: 4_4_2_001

Edemas en varón de 82 años

Varón de 82 años con los siguientes antecedentes:

  1. No alergias a medicamentos. Exfumador. No bebedor.
  2. HTA de larga evolución con mal control
  3. Fibrilación auricular crónica
  4. Insuficiencia renal crónica en posible relación con nefroangioesclerosis. Creatinina basal 1 año antes 1,4 mg/dL (aclaramiento 44 ml/min).
  5. Anemia crónica de origen multifactorial (ferropenia, insuficiencia renal)

Tratamiento habitual: Adiro, furosemida, enalapril y omeprazol.

Situación basal: no deterioro cognitivo, camina con andador, independiente para la mayoría de las actividades de la vida diaria. Disnea de moderados esfuerzos.

Historia actual

En los cuatro días previos a su ingreso comienza con edemas progresivos en extremidades inferiores y disminución de la diuresis. No aumento significativo de su disnea habitual aunque si tendencia a la somnolencia. Este es el primer ingreso en nuestro centro.

Exploración física

Exploración física: TA 118/87 mmHg; FC 85 lats/min; Tª 36,5º C; SO2 basal 94%. Obeso. Eupneico en reposo. Tendencia al sueño. AC tonos arrítmicos apagados, no se ausculatan soplos. AP: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no masas. Extremidades: edemas hasta las raices de las extremidades.

Pruebas complementarias

Figura 1. Electrocardiograma Figura 2. Radiografía de tórax

Comentarios

Este paciente era la primera vez que ingresaba en nuestro hospital. A la vista de la historia clínica y de las pruebas complementarias realizadas en urgencias era importante discernir en primer lugar la causa de su insuficiencia cardiaca y el porqué de su cardiomegalia, en definitiva, conocer la etiología de su cardiopatía y, en segundo lugar, conocer el motivo del agravamiento de su insuficiencia renal crónica.

En las figuras 3, 4, 5 y 6 se muestran las imágenes de ecocardiografía clínica. En ellas se aprecia un derrame pericárdico leve-moderado sin repercusión funcional. La fracción de eyección ventricular subjetiva es buena. Existe una importante dilatación de ambas aurículas, sobre todo de la izquierda. En la figura 5 y en figura 6 (cortes apicales cuatro cámaras) es evidente la existencia de insuficiencia tricuspídea y mitral respectivamente. La existencia de hipertrofia ventricular se intuye en la figura 3 y se confirma al hacer la medición del grosor del septo interventricular (>12 mm) en el corte paraesternal eje largo (figura 7). La dilatación de la aurícula izquierda se corrobora al hacer la medición de su área en el corte apical cuatro cámaras (figura 8a) y al medir su diámetro máximo en el corte paraesternal eje largo (figura 8b). El área máxima de la aurícula izquierda es de 20 cm2 y en este caso supera los 40 cm2. La dilatación biauricular y el derrame pericárdico justifican la cardiomegalia radiológica. En la figura 3 (corte paraesternal eje largo) también se aprecia calcificación de las válvula aórticas. De los datos obtenidos en la ecocardiografía clínica podemos deducir que el paciente tiene una dilatación biauricular severa en posible relación con valvulopatía mitral (insuficiencia) y quizás hipertensión pulmonar secundaria que justifique la insuficiencia cardiaca predominantemente derecha del paciente. Es posible que el paciente también tenga valvulopatía aórtica pero no podemos precisar su importancia. La hipertrofia del VI puede estar en relación con HTA de larga evolución aunque la valvulopatía aórtica también puede contribuir. Por cierto, en el ECG no hay datos que sugieran HVI. El derrame pericárdico es leve-moderado y podría estar en relación con la propia insuficiencia renal (aunque en un porcentaje muy elevados de casos resulta muy difícil discernir su etiología).

Con respecto a la insuficiencia renal del paciente, inicialmente valoramos la VCI (figura 9). La VCI medía 2,8 cm y apenas colapsaba por lo que la PVC estaba claramente elevada. Esto cuadra con la sospecha de hipertensión pulmonar y con la insuficiencia cardiaca de predominio derecho del paciente. No había componente prerrenal en la insuficiencia renal del enfermo. Mediante la ecografía también se descartó retención aguda de orina y se sondó al paciente para control estricto de la diuresis. Cuando valoramos los riñones (figura 10) pudimos comprobar que eran unos riñones poliquísticos en los que apenas se distinguía parénquima (corteza) renal y que ello podría justificar la insuficiencia renal crónica del enfermo.

El informe ecocardiográfico reglado del paciente es el siguiente: VI no dilatado con hipertrofia moderada septal y función conservada. VD no dilatado con función conservada. Dilatación severa biauricular. Valvulopatia degenerativa con IM ligera (II/IV). V.aórtica esclerosada con insuficiencia ligera y aceptable apertura. IT moderada que permite estimar PSAP 46 mHg. Derrame pericardico circunferencial ligero-moderado (12-14 mm) sin signos de repercusión. Aorta ascendente ligeramente dilatada (37-40 mm).

Figura 3. Plano paraesternal, eje largo. Derrame pericárdico leve. Dilatación biauricular. Figura 4. Plano apical 4 cámaras.

 

Figura 5. Plano apical 4 cámaras color. Insuficiencia tricuspídea. Figura 6. Plano apical 4 cámaras color. Insuficiencia mitral.

 

Figura 7. Plano paraesternal, eje largo. Hipertrofia VI

 

Figura 8a. Plano apical cuatro cámaras. Dilatación de aurícula izquierda Figura 8b. Plano paraesternal, eje largo. Dilatación de aurícula izquierda

 

Figura 9. Medición de la VCI, que está dilatada y no colapsa Figura 10. Riñones poliquísticos

Juicio clínico

  1. Insuficiencia cardiaca de predominio derecho en paciente con valvulopatía degenerativa mitral.
  2. Miocardiopatía hipertrófica.
  3. Insuficiencia renal crónica terminal. Riñones poliquísticos.
  4. Anemia normocítica en posible relación con insuficiencia renal crónica

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