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Casos clínicos. Caso 54 de 68

Referencia: 4_4_4_001

Fiebre y dolor abdominal en mujer de 26 años

Mujer de 26 años con los siguientes antecedentes:

Historia actual

Dos días antes comenzó con dolor en región lumbar derecha y unas 24 horas después con fiebre alta (hasta 40º C). En las últimas horas el dolor persiste en región lumbar pero también se irradia hacia flanco ipsilateral e hipocondrio derecho y se acompaña de vómitos. FUR hace 15 días. No disuria o molestias urinarias.

Exploración física

TA 110/90 mmHg; Tª 38º C; FC 113 lats/min. Eupneica. Buena coloración de piel y mucosas. AP y AC normales. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio y vacío derecho. PPR renal derecha +++. Extremidades normales.

Pruebas complementarias

Figura 1. Líquido libre perivesicular de aspecto trabeculado alrededor de la vesícula

Comentarios

El médico que atendió inicialmente a la paciente en urgencias planteó como primera posibilidad diagnóstica un cólico nefrítico derecho complicado con infección urinaria. La clínica y el sedimento urinario patológico eran bastante sugerentes aunque la enferma no refería molestias urinarias. En esta situación es importante descartar hidronefrosis y realizamos una ecografía abdominal. No apreciamos hidronefrosis pero si resultaba muy llamativo la presencia de líquido libre perivesicular de aspecto trabeculado alrededor de la vesícula (figura 1). El Murphy ecográfico era claramente positivo. Aunque no se observó colelitiasis se pensó también en una posible colecistitis. Por otra parte, también observamos la existencia de líquido libre en pelvis (figura 2).

Para precisar mejor el diagnóstico se realizó finalmente un TAC abdominal (figura 3) en el que se observaba un riñón derecho de tamaño significativamente mayor que el izquierdo, de densidad anormal y la existencia de líquido libre perirrenal que se extendía hacia la vesícula y la pelvis. No se observó hidronefrosis ni colelitiasis y la pared de la vesícula era normal. Estos hallazgos eran muy sugerentes de pielonefritis aguda. Posteriormente repetimos la ecografía abdominal (figura 4) y pudimos comprobar la diferencia de tamaño entre riñón derecho e izquierdo y cómo había una franca alteración de la ecogenicidad (flecha) en el polo superior del riñón derecho compatible con pielonefritis. Posteriormente, tanto en urocultivo como en hemocultivo creció E. coli.

Cualquier proceso inflamatorio o infeccioso intraabdominal puede favorecer la formación de líquido libre en el interior del abdomen y si está próximo a la vesícula no es infrecuente que este rodee a la misma. El líquido perivesicular es, por tanto, un hallazgo inespecífico. Para establecer el diagnóstico de colecistitis es muy importante una historia clínica compatible asociado a ciertos hallazgos ecográficos como engrosamiento de la pared, Murphy ecográfico positivo y líquido libre perivesicular. Sin embargo, es muy importante para establecer el diagnóstico definitivo la presencia de colelitiasis o de barro biliar. Sobre todo en individuos jóvenes, las colecistitis alitiásicas son muy raras.

Figura 3. TAC abdominal. Riñón derecho aumentado de tamaño. Líquido perirrenal Figura 4. Alteración de la ecogenicidad en el polo superior del riñón derecho

Juicio clínico

Pielonefritis aguda

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