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Manual de ecografía en el riesgo cardiovascular

Introducción

Concepto de riesgo cardiovascular y lesión de órgano diana.

El progresivo envejecimiento demográfico en sociedades industrializadas ha hecho aumentar la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) hasta alcanzar cifras de casi el 60 % de la población general. El tratamiento antihipertensivo ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia del ictus cerebral (entre el 30 -40 %), de la cardiopatía isquémica (entre un 20 -25 %) y la insuficiencia cardíaca (aproximadamente un 50 %). Sin embargo, casi un tercio de pacientes hipertensos no es consciente de su enfermedad, y de aquellos dos tercios restantes, diagnosticados de hipertensión, sólo la mitad cumple los objetivos terapéuticos de las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial (ESH) de una presión arterial (PA) menor de 140/90 mmHg.

Uno de los grandes avances en los últimos años en el campo de la hipertensión arterial ha sido la introducción del concepto de riesgo cardiovascular (RCV) tal y como lo definen las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial (ESH) del año 2003. Anteriormente, el manejo de la HTA estaba enfocado casi exclusivamente hacia la reducción de las cifras de presión hasta valores normales, independientemente de los demás factores de riesgo cardiovascular. Diversos estudios aportaron evidencias suficientes como para abordar el manejo del paciente hipertenso desde una perspectiva multifactorial, en la que la HTA, aun conservando un papel preponderante, se une a otros factores de riesgo y características clínicas que definen finalmente el RCV. Entre estas características clínicas merecen especial importancia las llamadas lesiones de órgano diana (LOD), es decir, la determinación de un posible daño subclínico (tabla 1, tabla 2 y tabla 3).

Tabla 1. Factores de riesgo, lesión de órgano diana y enfermedad cardiovascular. Nota: El conjunto de 3 de 5 factores de riesgo entre obesidad abdominal, alteración de la glucemia en ayunas, TA > 130/95 mmHg, colesterol-HDL bajo y TG elevados (según lo definido en la tabla) indica la presencia de síndrome metabólico. Leyenda: C: colesterol; CV: enfermedad cardiovascular; V: varones; M: mujeres; TG: triglicéridos; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IMVI: índice de masa de ventrículo izquierdo Tabla 2. Estratificación del riesgo cardiovascular. Nota: Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías. Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 años de presentar una complicación CV mortal o no mortal. En todas las categorías el riesgo es mayor conforme se añaden LOD, DM o SM. La línea intermitente indica cómo puede variar la definición de HTA en función del riesgo CV total. Leyenda: CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; LOD: lesión de órgano diana; SM: síndrome metabólico; DM: diabetes mellitus

 

Tabla 3. Pacientes de riesgo alto y muy alto

Las LOD clásicas afectan al corazón en forma de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), ya sea determinada por electrocardiograma (ECG) o por ecocardiografía, así como al riñón, expresado como microalbuminuria o como disminución del filtrado glomerular, y al sistema vascular, en forma de ateroesclerosis, ya sea través de la determinación del grosor íntima-media (GIM) o de la presencia de placas ateroscleróticas, o bien en forma de rigidez arterial, medida mediante velocidad de onda de pulso en la tonometría de aplanamiento. Cuando los factores de riesgo persisten en el tiempo, conducen a estas lesiones que, a su vez, preceden la aparición de los llamados trastornos clínicos asociados, tales como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular o la insuficiencia renal terminal.

Un tratamiento antihipertensivo eficaz debe reducir las cifras de presión elevadas. Sin embargo, existen dudas razonables respecto a cuál debe ser el objetivo de presión arterial que se debe alcanzar en pacientes hipertensos para reducir al máximo el riesgo cardiovascular. Además, diversos estudios han aportado evidencias de que un abordaje multifactorial debe ir más allá de la simple reducción de la presión arterial elevada. En este contexto, las LOD adquieren una relevancia especial, ya que al representar el resultado de la presencia e interacción de la presión arterial con todos los demás factores de riesgo, nos indican el éxito o el fracaso del tratamiento de nuestros pacientes. Así, si una LOD que persiste o progresa nos señala que el tratamiento debe ser intensificado, en la medida de lo posible. Por el contrario, la regresión a valores normales de una LOD mejora el RCV de los pacientes hipertensos con mayor poder predictivo que la sola reducción de la presión arterial.

A la hora de valorar toda LOD, y en especial, el daño subclínico cardíaco y su determinación mediante ecocardiografía, se plantea la cuestión de la causalidad, tal y como la abordó en su tiempo Robert Koch, de todos conocido como el padre de la bacteriología. Su trabajo perdura y sigue siendo válido por el desarrollo de los llamados “postulados de Koch” que describen la relación de causalidad en enfermedades infecciosas.

La relevancia de los postulados de Koch para nuestro tema reside en el hecho de que estos postulados pueden ser adaptados para explicar la probabilidad de que un factor determinado pueda ejercer un papel causal en la patogenia de un proceso:

Dos son las implicaciones de este esquema. En primer lugar, si las LOD cumplieran estos postulados, demostrarían su papel etiopatogénico en la enfermedad cardiovascular de manera irrefutable. Estaría, por tanto, justificado aplicar técnicas que nos permiten determinar la presencia y cuantificar el grado de daño subclínico para mejorar el tratamiento de nuestros pacientes.

Esta conclusión puede parecer excesivamente simple, pero conviene no olvidar que factores de riesgo que hoy día nos parecen indudables, como por ejemplo, el colesterol-LDL, no adquirieron su significado actual hasta que no se realizó un estudio que demostró que la reducción experimental del colesterol-LDL con estatinas mejoró significativamente la supervivencia en la prevención secundaria de pacientes con cardiopatía isquémica en el año 1994. Hasta entonces se discutía seriamente si el colesterol-LDL era simplemente un epifenómeno sin relación de causalidad en la cardiopatía isquémica. O que la obesidad, definida como perímetro abdominal mayor de un umbral determinado, no fue considerada factor de riesgo cardiovascular independiente hasta el año 2007. Por el contrario, alteraciones fácilmente medibles por ecocardiografía, como por ejemplo, las variables de disfunción diastólica, todavía no han acumulado suficiente evidencia científica como para ser consideradas LOD comparables a la HVI.

En segundo lugar, si la regresión de una LOD se asocia a un mejor pronóstico, y ello de forma independiente a otros factores de riesgo, la LOD en cuestión representaría un parámetro clínico muy útil para monitorizar el tratamiento antihipertensivo, hipolipemiante, antidiabético, etc. en un abordaje integral del riesgo vascular, ya que nos permitiría graduar la intensidad de la terapia en función de los cambios que se producen o se pueden producir en el daño subclínico. Se plantea, por tanto, la cuestión de hasta qué punto una LOD es reversible y puede guiar el tratamiento de los pacientes.

Características comparativas de las lesiones de órgano diana

La revisión de las Guías de Hipertensión de la ESH de 2009 refuerzan la recomendación de determinar LOD subclínicas tanto al inicio como durante el seguimiento de pacientes hipertensos, ya que para algunas de ellas se ha demostrado la relación significativa entre los cambios inducidos por el tratamiento y los beneficios cardiovasculares. Tanto la regresión de la HVI como el descenso de la microalbuminuria en pacientes hipertensos se asocian a beneficios clínicos claros. Se postula incluso que estos beneficios son independientes del descenso de la presión arterial, de igual modo que la presencia de LOD implica un riesgo adicional e independiente de los demás factores de riesgo.

Estudios a largo plazo han demostrado que la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo se mantiene con el transcurso del tiempo (aunque alcanza un valor máximo a los 2-3 años). El estudio LIFE confirmó que la reducción de la masa ventricular secundaria al tratamiento conduce a una disminución de los episodios cardiovasculares importantes, ictus y mortalidad de origen cardiovascular y global.

Sin embargo, quedan pendientes al menos cuatro cuestiones que afectan directamente la práctica clínica diaria del tratamiento de la HTA:

  1. ¿Se deben determinar todas las lesiones de órgano diana conocidas? ¿O existe alguna combinación de lesiones de órgano diana que mejore la predicción de eventos cardiovasculares más allá de los algoritmos establecidos?
  2. ¿Es mejor establecer como objetivo del tratamiento normalizar los valores de presión arterial o alcanzar la regresión de LOD cuando se hayan detectado? ¿Y cómo manejar a un paciente con LOD establecida y cifras de presión arterial normales-altas? ¿Se debe iniciar ya tratamiento farmacológico o esperar a que las cifras de presión sobrepasen el umbral de la normalidad?
  3. Una vez detectadas una o varias LOD, ¿cuáles y cuándo deben ser reevaluadas? Si el tratamiento antihipertensivo normaliza las cifras de presión, pero persiste una LOD, ¿se debe aumentar el tratamiento? ¿Son todas las LOD útiles para monitorizar el tratamiento de pacientes hipertensos?
  4. ¿Cómo se relacionan las diferentes LOD entre sí? ¿Afecta el control de la presión arterial a todas por igual? ¿Es posible que la regresión de una LOD, al ser más precoz, pueda servir de indicadora de la evolución de otras LOD?

Papel de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) como lesión de órgano diana (LOD)

Son particularmente escasas las publicaciones que incluyen la determinación de varias LOD simultáneamente, y cuando lo hacen, no son siempre comparables.

En un trabajo reciente se estudiaron 208 pacientes hipertensos, nunca tratados previamente, y se midió el daño cardíaco mediante la determinación de la masa ventricular por ecocardiografía, el daño renal mediante la excreción urinaria de albúmina y el daño vascular mediante la velocidad de onda de pulso (VOP) aórtica, de forma simultánea. Un 45 % de los pacientes presentaban de inicio al menos una LOD, siendo la HVI con un 28 % la más prevalente, seguida de la microalbuminuria con un 15 %, mientras que la proporción de pacientes con VOP elevada era sólo de un 8 %. Sin embargo, esta aparentemente baja prevalencia del daño vascular cobraba especial relevancia por el hecho de que el 62 % de los pacientes con VOP elevada presentaban el daño vascular como única lesión de órgano diana. Expresado en otras palabras, un 5 % del total de pacientes habría sido clasificado erróneamente como de riesgo bajo o medio, de no ser por la determinación de la VOP. Este estudio encontró una relación significativa entre la VOP y la edad, valores de LDL > 160 y la presión de pulso.

Otro estudio similar determinó también de forma simultánea la LOD cardíaca, renal y vascular en 385 pacientes, siendo el 64 % de ellos hipertensos, la mitad de ellos tratados. El daño vascular se midió tanto por determinación de GIM como de VOP. La presencia de LOD permitió reclasificar a un porcentaje de pacientes al grupo de alto riesgo en función de ecocardiografía (en un 5 % de los casos), microalbuminuria y/o filtrado glomerular reducido (14 %), GIM patológico (30 %) y VOP patológica (14 %) con significación estadística. La reclasificación de pacientes a un riesgo cardiovascular elevado mejoró del 5 al 15 % cuando se añadió la VOP a la ecocardiografía, y del 14 al 31 % cuando se sumó a la microalbuminuria. Sin embargo, aunque la VOP mostró una mayor sensibilidad que el GIM, la combinación de ambos no mejoró de forma significativa la detección de pacientes de alto riesgo. Los autores insisten en la necesidad de diagnosticar las LOD para mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular de pacientes hipertensos.

A su vez, Sehstedt et al. subrayan el valor predictivo suplementario de las lesiones de órgano diana, incluso ajustando por el algoritmo de SCORE. Los autores introducen una reflexión adicional, afirmando que la combinación de la estratificación del riesgo mediante el SCORE, sumada a la determinación de la microalbuminuria y la VOP, representa la combinación más razonable como abordaje inicial de la estratificación de riesgo, ya que con una sensibilidad del 70 % para identificar daño subclínico, el coste de ambas técnicas es reducido en comparación con la detección de HVI por ecocardiografía y aterosclerosis por determinación del GIM.

La tabla 4 muestra el valor comparativo de las diferentes determinaciones de LOD, destacando que ninguna técnica reúne todas las ventajas y que, por tanto, la estrategia más racional es combinar su manejo clínico.

En resumen, se pueden considerar dos indicaciones básicas para la realización de ecocardiografía en el manejo del riesgo cardiovascular:

  1. Pacientes de RCV bajo o moderado con el objetivo de valorar si existe o no HVI para reclasificar al paciente en una categoría de riesgo superior.
  2. Monitorización de pacientes con HVI demostrada para valorar si se produce regresión de la HVI y, por tanto, una reducción significativa del RCV, siempre y cuando la presión arterial esté controlada.
Tabla 4. Características y comparación de las diferentes lesiones de órgano diana (LOD).

Bibliografía:

Ver capítulo 2 de este manual