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Casos clínicos. Caso 10 de 68

Referencia: 2_2_005

Malestar general y dificultad respiratoria en varón de 67 años

Varón de 67 años con los siguientes antecedentes personales:

  1. No alergias conocidas a fármacos. Exfumador importante (consumo acumulado de tabaco: 40 paquetes-año). No bebedor.
  2. Hipertensión arterial diagnosticada hace más de 10 años sin ningún tipo de control en la actualidad. No dislipemia ni diabetes conocida.
  3. Episodio previo de posible insuficiencia cardiaca hace 12 años por lo que precisó ingreso en otro centro hospitalario. No aporta informes pero al parecer le diagnosticaron miocardiopatía hipertensiva. No seguimiento médico en los últimos 7 años.

Situación basal: vida activa e independiente; disnea al caminar en llano a paso rápido o subir cuestas; ortopnea de 2 almohadas.

Tratamiento médico: ninguno

Historia actual

El día de su ingreso, de forma brusca y en reposo comienza con disnea e intenso malestar general, junto con tiritona y sudor frio. No dolor torácico. No fiebre pero sí sensación diatérmica. En las 48 horas previas refiere tos con dificultad para expectorar.

Exploración física

TA 204/110, FC 150, SO2 basal 88%, Tª 36. Consciente, orientado. PVY aparentemente normal. AC tonos apagados, rítmicos a unos 150 lats/min. AP: disminución generalizada del mv, algún crepitante en base izqda. Abdomen y extremidades sin alteraciones relevantes.

Figura 1. Electrocardiograma Figura 2. Radiografía de tórax

P. complementarias (urgencias)

Comentarios

Con los datos de la historia clínica y pruebas complementarias realizadas en urgencias se decide ingresar al paciente con los diagnósticos de infección respiratoria (posible infiltrado neumónico derecho), diabetes mellitus no conocida previamente, HTA mal controlada, insuficiencia renal y posible insuficiencia cardiaca. Se inició tratamiento con hipotensores (enalapril), antibiótico (levofloxacino), diuréticos (furosemida) e insulina con lo que el paciente mejora inicialmente.

Sobre las 3:00 horas de la madrugada del día siguiente a su ingreso en planta se avisa al médico de guardia porque el enfermo ha comenzado de nuevo con disnea de brusca instauración. En ese momento se constata: TA 170/110 mmHg; SO2 con O2 90-91%; frecuencia cardiaca 140-150 lats/min y AP limpia, sólo con algunos crepitantes en base derecha. En ese momento se le hace un nuevo ECG (figura 3), que es similar al previo (figura 1) aunque en esta ocasión se valora que el paciente esté en flutter auricular. El médico que atienda al paciente en ese momento decide realizar un ecocardiograma para valorar función ventricular tanto derecha (ante sospecha de embolia de pulmón) como izquierda (para valorar cardiopatía estructural que justifique una insuficiencia cardiaca izquierda).

En el ecocardiograma (figura 4) resulta muy llamativo cómo el paciente tiene un VI dilatado con disfunción sistólica severamente deprimida. Las cavidades derechas en cambio son normales. A los pocos minutos de la realización del ecocardiograma la situación clínica del enfermo se deteriora, con aumento de la disnea, desaturación importante y AP claramente patológica con crepitantes y estertores húmedos bilaterales. Ante la sospecha de edema agudo de pulmón se inició tratamiento con furosemida iv, morfina y perfusión de nitroglicerina con lo que el paciente mejoró de forma ostensible. En la figura 5 se puede apreciar la Rx tórax realizada en esos momentos, claramente compatible con edema agudo de pulmón. Los niveles de troponina fueron normales en la seriación realizada. El paciente pasó a la UCI para monitorización.

El médico de guardia que atendió al paciente fue testigo de cómo entró en edema agudo de pulmón en pocos minutos. No obstante, la ecocardiografía resultó de gran utilidad al detectarse una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Muy probablemente el enfermo debía tener este problema desde hace tiempo y el mal control de la TA y la taquicardia fueron los factores precipitantes del edema agudo de pulmón. Posteriormente, estará indicado la realización de estudio hemodinámico con el objeto descartar cardiopatía isquémica susceptible de revascularización.

Figura 3. Segundo electrocardiograma. Figura 4. VI dilatado con disfunción sistólica severa.

 

Figura 5. Segunda radiografía de tórax: edema agudo de pulmón

Juicio clínico final

  1. Edema agudo de pulmón
  2. Probable miocardiopatía isquémica y/o hipertensiva con disfunción ventricular izquierda grave
  3. HTA y diabetes mellitus con mal control

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