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Casos clínicos. Caso 50 de 68

Referencia: 4_2_3_002

Mujer de 90 años con disnea tras vómito

Mujer de 90 años con antecedentes de ACVA en territorio de arteria cerebral media izda hace 4 años y con paresia facial y hemiparesia de extremidades derechas residual. Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer, grado moderado (GDS 5-6). No alergias a medicamentos, no hábitos tóxicos. No hipertensión, no diabetes.

Sigue tratamiento habitual con: Adiro, Haloperidol (10 gotas/día) y Distraneurine (0-01). Situación basal: deterioro cognitivo moderado, control parcial de esfínteres, es capaz de caminar con ayuda.

Historia actual

Horas antes de su ingreso la enferma se muestra intranquila y llama constantemente a sus familiares. De forma brusca tiene un vómito y posteriormente comienza con dificultad respiratoria, por lo que es traída a urgencias.

Exploración física

TA 148/89 mmHg, FC: 109 lpm, SatO2: 88%. Taquipneica, a 24 resp/min. Obesa, bien hidratada y perfundida. AC: tonos rítmicos, sin soplos. AP: crepitantes aislados en base izquierda. Abdomen: blando y depresible, no defensa ni peritonismo. Extremidades sin edemas y sin signos de TVP.

Pruebas complementarias

Evolución

Desde el Servicio de Urgencias se decide ingresar a la paciente en planta de hospitalización con los diagnósticos de sospecha de broncoaspiración (posible neumonía aspirativa basal izquierda) e insuficiencia respiratoria. Se inició tratamiento con sueros y antibiótico intravenosos. A las 24 horas de su ingreso se repite el control analítico y los resultados son los siguientes:

A la vista de estos resultados descubrimos dos problemas no detectados o no presentes en Urgencias.

Por un lado, un deterioro de la función renal y, por otro, una ictericia y elevación de las transaminasas. Se repitió la exploración física de la paciente y en el abdomen no detectamos masas ni signos de irritación peritoneal.

Para valorar mejor a la paciente hicimos una ecografía clínica. El primer problema era discernir la causa de la insuficiencia renal. Desde urgencias se inició tratamiento con sueros y con la ecografía comprobamos que la volemia de la paciente era aceptable (vena cava inferior de 1,8 cm con aceptable colapsabilidad. Sin embargo, en pelvis detectamos un globo vesical de unos 600 ml con hidronefrosis leve asociada (figura 1). En el abdomen superior y a nivel del hipocondrio derecho observamos una vesícula biliar prácticamente ocupada por una litiasis y un colédoco con importante dilatación (1,3 cm) (figura 2).

Figura 1. Vídeo de riñón izquierdo con hidronefrosis leve. Figura 2. Ecografía con doppler color realizada a nivel del hipocondrio derecho. En el centro se aprecia la vesícula biliar con litiasis de más de 2 cm en su interior que ocupa la mayor parte del volumen de la misma. A la derecha de la misma se observa el colédoco muy dilatado (ausencia de color) con la arteria hepática en su borde superior y la porta en la parte inferior (ambas estructuras captan color)

Juicio clínico final

  1. Colelitiasis. Colestasis en posible relación con colédocolitiasis. Probable colangitis
  2. Insuficiencia renal aguda obstructiva

Comentarios finales

La realización de ecografía clínica permitió establecer el diagnóstico preciso de la paciente a pie de cama en menos de 15 minutos. No se consideró necesario realizar pruebas de imagen adicionales. Asumimos la posibilidad de coledocolitiasis como responsable de la dilatación del colédoco debido a la rapidez con que se instauró el cuadro clínico. Dada la edad y situación basal de la enferma, la familia declinó la realización de pruebas invasivas (CPRE). La evolución de la enferma no fue favorable. Comenzó con fiebre y deterioro progresivo y falleció a los 7 días de su ingreso.

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