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Casos clínicos. Caso 32 de 68

Referencia: 2_5_009

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Paciente de 72 años con s. coronario y dolor abdominal

Caso enviado por el Dr. Roger Bisbal Jover.

Paciente de 72 años con HTA y diabetes tipo 2, sin otros antecedentes. Acude a urgencias por dolor epigástrico opresivo, con cortejo vegetativo y náuseas, de inicio rápidamente progresivo. El dolor no empeora con los movimientos, no calma con analgesia convencional ni con eructos. No presenta otros síntomas.

Exploración:

Paciente estable, afebril; abdomen algo distendido, si ruidos peristálticos. Molestias difusas a la palpación, sin defensa ni peritonismo. Auscultación pulmonar con crepitantes en ambas bases. Auscultación cardiaca: ruidos regulares, sin soplos. Pulsos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

ECG: ascenso de ST de 3 mm V4 V5 V6 y en DI.

Troponinas positivas.

Función renal y resto de biolquímica normal.

Evolución:

Se derivó con el diagnóstico de IAM para cateterismo, donde se encontró una DA obstruida. Se implantó un stent. Ecocardiografia con hipocinesia de segmentos apicales anteroseptales y anterolaterales. Es devuelta a nuestra unidad. Persiste dolor abdominal, que parece que se focaliza en hipocondrio derecho, con exploración patológica. ECG sin cambios. Se realiza ecografia abdominal y cardíaca.

La sospecha diagnóstica con la que se hace la ecografia es una colelitiasis complicada por el dolor en hipocondrio derecho, pero no se halla litiasis ni líquido perivesicular, como se puede ver en las imágenes del hígado y vesicula. Riñones sin signos de obstrucción. El dolor tampoco era típico de cólico renal obstructivo.

En el ecocardiograma en plano apical 4 cámaras se encontró esta imagen, que corresponde a aire libre en la circulación.

Comentarios:

Paciente con dolor abdominal y shock septico, en la que se realizó la ecocardiografia para optimización hemodinámica. La ecografía hepática confirmó la presencia de neumatosis portal masiva del hígado (patrón en noche estrellada) y la laparotomia confirmó una isquemia intestinal como causa del cuadro.

Este caso pone de manifiesto una de las imagenes más útiles de la ecografia hepática en el paciente séptico con foco abdominal. En esta paciente con sepsis y fracaso renal, la TC no se podía usar con contraste, por lo que se reducía bastante su rentabilidad, y la visualización de aire en cavidades derechas e hígado ya orientaron mejor la actitud terapéutica. La paciente se intervino y al mes aproximadamente era dada de alta de la unidad.

Diagnóstico:

  1. Aire libre en la circulación venosa, visible en ecocardiograma.
  2. Neumatosis portal masiva secundaria a isquemia mesentérica.

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