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Casos clínicos. Caso 25 de 68

Referencia: 2_5_002

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Trombos en la aurícula derecha

(Enviado por el Dr. Ginés López Martínez)

Enferma de 82 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, demencia tipo Alzheimer, FA crónica no anticoagulada. DM tipo 2 y retinopatía diabética. EPOC, Obesa, portadora de marcapasos. Dependiente. No alergias. Ingreso reciente en otro Hospital por deshidratación e insuficiencia renal prerrenal.

Remitida al hospital por aumento de su disnea de base, con intolerancia al decúbito y somnolencia. Edemas desde hace varios días y oliguria. En la exploración: consciente, desorientada, tendencia al sueño, ligera taquipnea de reposo. Cianosis. Tonos arrítmicos (115 lpm). No se aprecian soplos. Hipoventilación y crepitantes bibasales. Abdomen blando, globuloso, sin signos de irritación peritoneal. Edemas bilaterales hasta muslos. No signos de TVP. TA indetectable. Sat. O2 con reservorio 92%.

P. Complementarias:

Hb 14 g/dl, Leucocitos 17.000/mcl (86% N), plaquetas 296.000/mcl; Act. protrombina 63%; glucosa 113 mg/dl, urea 54 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, Na 130 mmol/L, PCR 17,2 mg/dl; troponina 0,05 ng/ml, mioglobina 88 mcg/L; Gasometría arterial: pO2 152 mmHg, pCO2 47 mmHg; ph 7,43; HCO3c: 30 mmol/L; Dímero D 93 mcg/L, fibrinógeno 878 mg/dl; ECG: Fibrilación auricular a 118 lpm; QS anteroseptal. Radiografía de tórax en sedestación: índice cardio-torácico aumentado, velamiento en labase izquierda y senos costofrénicos. Evaluación de Cardiología (Urgencias): Ecocardiograma: HTP moderada-severa, sugestiva de tromboembolismo pulmonar.

La paciente ingresa en Medicina Interna. Durante la guardia, realizamos una eco a pie de cama. La paciente es obesa y no tenía una ventana especialmente buena pero pudimos captar estos detalles en plano subcostal y eje corto paraesternal izquierdo. El apical es un poco peor, pero lo bueno es su inmediatez en la misma habitación ante una enferma grave.

Se aprecia dilatación de la Arteria Pulmonar, fundamentamente la derecha. La insuficiencia tricúspidea también se aprecia bién. Y queda esa imagen “dudosa” adherida a pared del tabique (aurícula derecha). ¿Por qué esa localización?, ¿de qué se trata?. Son trombos adheridos a la pared de aurícula derecha (tabique) y también trombos adheridos al cable del marcapasos. Pero, en la imagen parecen independientes. ¿Por qué ocurre eso?. La radiografía de tórax aclara las cosas:

Comentarios:

La paciente tiene implantado un marcapasos bicameral. La imagen ecográfica sí puede explicarse por trombos sobre el cable “auricular”, colocado en su posición normal sobre “pared septal” de la orejuela auricular. Otra cuestión es si esto es un hallazgo “normal” o en este caso tiene implicación en la clínica.

Diagnóstico:

Tromboembolismo pulmonar. Trombos adhheridos a la pared de la aurícula derecha y a los cables de marcapasos bicameral.

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