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Casos clínicos. Caso 61 de 68

Referencia: 5_001

Varón de 66 años con cirrosis y sospecha de encefalopatía

Varón de 66 años, exfumador (consumo acumulado de tabaco: 80 paquetes-año; dejó de fumar hace 2 meses) y exbebedor (150 gramos/alcohol día hasta hace 2 meses). Antecedentes de hepatopatía crónica etílica estadio B9 de Child. Ascitis refractaria en tratamiento con paracentesis periódicas. Tratamiento habitual: furosemina, espironolactona y omeprazol.

Historia actual

De forma accidental, caída casual con traumatismo craneal sin llegar a perder el conocimiento. Su familia refiere algo más de somnolencia de lo habitual.

Exploración física

TA 92/82 mmHg; FC 65 lats/min. SO2 94%. Consciente y colaborador. Herida incisa temporal izda de 3 cm. Flapping leve. No signos de focalidad neurológica. AC tonos rítmicos, sin soplos. AP normal. Abdomen: ascitis franca, circulación colateral. Extremidades: edemas en ambas extremidades, de predominio derecho. En la figura 1 se puede observar claramente la ascitis del paciente y en la figura 2 los edemas en extremidades inferiores de predominio en miembro inferior derecho.

Pruebas complementarias

Figura 1. Ascitis Figura 2. Edemas en miembros inferiores

Comentarios

Se dejó al paciente en observación con la sospecha clínica de encefalopatía hepática grado I y TCE leve. A las pocas horas el enfermo comienza con taquicardia a unos 140 lats/min. En el ECG se aprecia taquicardia supraventricular (flutter auricular) sin otras alteraciones relevantes. En ese momento realizamos una ecocardiografía clínica (figura 3). Se trata de una proyección cuatro cámaras de calidad subóptima dada las circunstancias en las que se encontraba el paciente pero en la que la que se puede apreciar cómo el ventrículo derecho tiene un tamaño igual o superior que el ventrículo izquierdo. Esto nos hizo sospechar una posible embolia de pulmón. A continuación realizamos una ecografía con compresión simplificada de la extremidad inferior derecha que estaba algo más edematosa que la izquierda. Tanto a nivel femoral (figura 4) como a nivel poplíteo (figura 5), se observa como la vena femoral común y la vena poplítea, respectivamente, no se colapsan con la compresión y que existe trombo en su interior. En la figura 4 se puede apreciar la vena safena mayor y la vena femoral común, ambas no colapsables y con material ecogénico en su interior. Una vez establecido el diagnóstico de enfermedad tromboembólica se ingresó al paciente y se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Es preciso recalcar que el diagnóstico final del paciente se hizo a pie de cama en unos de 15 minutos.

Figura 3. Ecocardiogama. Plano apical 4 cámaras. Aumento de tamaño del ventrículo derecho.

 

Figura 4. TVP femoral. Figura 5. TVP poplítea.

Juicio clínico

  1. Enfermedad tromboembólica. TVP miembro inferior derecho y muy probable embolia de pulmón.
  2. Cirrosis hepática. Descompensación hidrópica.

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