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Casos clínicos. Caso 64 de 68

Referencia: 5_004

Varón de 72 años con disnea progresiva

Varón de 72 años con los siguientes antecedentes patológicos:

Historia actual

Durante las seis semanas previas al ingreso el enfermo refería disnea de pequeños-moderados esfuerzos y en varias ocasiones, siempre en relación con la actividad física, algunos mareos inespecíficos y en una ocasión una pérdida de conocimiento de menos de un minuto de duración con relajación de esfínteres. Por ese motivo se remitió a consultas de cardiología en donde se le realizaron las siguientes pruebas complementarias (aproximadamente un mes antes de su ingreso):

El día de su ingreso el paciente tuvo un episodio de pérdida de conocimiento mientras realizaba esfuerzo para defecar. No fiebre, no tos, no dolor torácico. Se seguía quejando de disnea de pequeños esfuerzos cuando hacía unos dos meses era capaz de hacer ejercicio de intensidad moderada (nadar, pasear) sin problemas.

Exploración física

TA 154/85 mmHg; SO2 basal 94%; FC 110 lats/min. Frecuencia respiratoria 20 resp/min. PVY normal. Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones. Abdomen normal. Extremidades: mínimos edemas maleolares. Exploración neurológica sin signos de focalidad.

Pruebas complementarias en Urgencias

Figura 1. Rx tórax Figura 2. Electrocardiograma

Comentarios

El paciente tiene un cuadro clínico de disnea de origen incierto y episodios sincopales asociados a la actividad física que podrían estar en relación con TEP. La gasometría (con leve hipoxemia e hipocapnia), la normalidad en la auscultación pulmonar y la ausencia de alteraciones en el parénquima pulmonar (Rx tórax) apoyan la sospecha diagnóstica. El cálculo de la probabilidad clínica pre-test de embolia de pulmón según las diversas escalas es al menos moderada. A pesar de que las cifras tensionales del paciente al ingreso eran aceptables los episodios sincopales orientan hacia la posibilidad de un TEP al menos submasivo.

En urgencias se realizó al paciente un ecocardiograma a pie de cama. En el plano subxifoideo (figura 3) ya se observó un ventrículo derecho aumentado de tamaño con respecto al izquierdo y un desplazamiento paradójico del septo interventricular hacia la izquierda.

En el plano cuatro cámaras (figura 4) se confirma el aumento del tamaño del ventrículo derecho con disfunción sistólica y el desplazamiento del septo hacia la izquierda.

Con doppler color se objetiva insuficiencia tricuspídea relacionada con la hipertensión pulmonar (figura 5).

En la exploración del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores no identificamos TVP.

La sospecha clínica de TEP se confirmó de forma definitiva con el TAC torácico en el que se observaron defectos de repleción extensos en ambas arterias pulmonares (figura 6).

En aproximadamente un 50% de los casos de TEP es posible diagnosticar TVP mediante ecografía por compresión de forma simultánea. Sólo en un 30-40% de los casos de TEP se objetivan alteraciones en el ecocardiograma sugerentes (aumento del tamaño del VD, disfunción sistólica del VD e insuficiencia tricuspídea) como sucedió en nuestro caso. Este tipo de alteraciones ecocardiográficas suelen observarse en TEP masivos o submasivos y confieren un peor pronóstico.

Figura 3. Ecocardiograma. Plano subxifoideo. Figura 4. Plano 4 cámaras.

 

Figura 5. Doppler color: insuficiencia tricúspide. Figura 6. Angio-TC torácica: tromboembolismo pulmonar

Juicio clínico final

Tromboembolismo de pulmón

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