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Casos clínicos. Caso 19 de 68

Referencia: 2_3_3_001

Varón de 85 años con edemas progresivos en extremidades inferiores

Varón de 85 años con antecedentes de comunicación interauricular (CIA) intervenida hace 25 años. Fibrilación auricular crónica. No ingresos recientes por insuficiencia cardiaca. No revisiones cardiológicas en los últimos dos años (realizados en consulta médica privada y de los que no disponemos de informes). Tratamiento habitual: furosemida, enalapril, digoxina y acenocumarol. Situación basal: no deterioro cognitivo, independiente. Disnea de moderados esfuerzos (grado II de la NYHA)

Historia actual

Consulta por edemas progresivos en extremidades inferiores en las últimas 3 semanas. No aumento de su disnea habitual.

Exploración física

TA 110/70 mmHg; SO2 97%; FC 52 lats/min. PVY no valorable por cuello corto y rígido. AP: murmullo vesicular conservado. AC tonos arrítmicos, soplo sistólico en apex. Abdomen: se palpa hígado a unos 2-3 cm por debajo del reborde costal. Extremidades: edemas hasta las rodillas.

Pruebas complementarias

Figura 1. Radiografía de tórax

Comentarios

Enfermo con antecedentes de CIA que consulta por edemas en extremidades inferiores. Resulta llamativo que el paciente no tiene aumento de su disnea habitual y mantiene SO2 basales excelentes. Por tanto, con los antecedentes que disponemos del paciente, lo más probable es que la causa de los edemas en las extremidades inferiores estén en relación con insuficiencia cardiaca (IC) de predominio derecho. Veamos la información que nos puede proporcionar la ecografía clínica. En el ecocardiograma, proyección paraesternal eje largo (figura 2), se puede apreciar como la aurícula izquierda está muy dilatada y como la válvula mitral tiene una apertura incompleta sugerente de cierto grado de estenosis. En la proyección cuatro cámaras (figura 3) se constata que existe una marcada dilatación de ambas aurículas (sus tamaños son superiores a los de sus respectivos ventrículos), la apertura de la válvula mitral es deficiente y la válvula tricúspide parece que no se cierra en sístole. La función ventricular izquierda está conservada. Con el doppler color (figura 4) se comprueba como existe una insuficiencia tricuspídea muy severa (la regurgitación ocupa prácticamente todo el volumen de la aurícula derecha). Cuando aplicamos el doppler color sobre la válvula mitral (figura 5) también se aprecia una insuficiencia mitral significativa. Por último, para comprobar la elevación de la presión venosa central en relación con la sospecha clínica de insuficiencia cardiaca de predominio derecho hicimos una valoración de la vena cava inferior (figura 6) que estaba muy dilatada (más de 3 cm de diámetro) y que apenas se colapsaba con el ciclo respiratorio. Además, las venas suprahepáticas también están muy dilatadas (figura 7). Esto sugiere un grado de hipertensión pulmonar muy severo.

Las conclusiones del ecocardiograma reglado son las siguientes: CIA intervenido sin cortocircuito residual, doble lesión mitral con estenosis moderada; VI normal; dilatación biauricular muy severa; insuficiencia tricuspídea masiva; HT pulmonar muy severa.

La clave de la ecocardiografía clínica es conseguir unas imágenes lo más nítidas posibles en las proyecciones básicas. La interpretación de las imágenes es mucho más fácil, especialmente si aunamos los datos clínicos y exploratorios del paciente.

Figura 2. Plano paraesternal, eje largo. Dilatación AI. Apertura incompleta de la válvula mitral. Figura 3. Plano apical cuatro cámaras. Dilatación biauricular. La válvula tricúspide no cierra en sístole.

 

Figura 4. Doppler color. Insuficiencia tricúspide severa. Figura 5. Doppler color. Insuficiencia mitral.

 

Figura 6. Dilatación y falta de colapso de la VCI. Figura 7. Venas suprahepáticas dilatadas

Juicio clínico final

  1. Insuficiencia cardiaca de predominio derecho.
  2. Doble lesión mitral. Insuficiencia tricuspídea grave.
  3. Hipertensión pulmonar severa.
  4. CIA intervenida.

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