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Casos clínicos. Caso 51 de 68

Referencia: 4_2_3_003

Vómitos y dolor abdominal en varón de 85 años

Varón de 85 años con los siguientes antecedentes:

  1. No alergias a medicamentos. No hábitos tóxicos
  2. HTA diagnósticada hace unos 15 años. No diabetes ni dislipemia.
  3. Insuficiencia renal crónica moderada (cifra de creatinina basal 1,5 mg/dL).

Tratamiento: enalapril, indapamida.

Situación basal: independiente.

Historia actual

Desde hace 15 días presenta molestias abdominales imprecisas en piso superior, junto con anorexia y vómitos ocasionales. No fiebre. Tránsito intestinal normal. Desde el inicio de los síntomas pérdida de unos 4 Kg de peso.

Exploración física

TA 112/60 mmHg, Tª 36.5. Consciente, orientado. Bien hidratado. Eupneico. Mucosas normohidratadas. No ictericia. AC tonos rítmicos, sin soplos a unos 80 lpm. AP murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, hepatomegalia palpable a 2 cm por debajo del reborde costal. No esplenomegalia. No signos de irritación peritoneal. Extremidades normales.

Pruebas complementarias

En la figura 1 se muestra la radiografía de tórax en la que no se aprecian alteraciones relevantes a excepción de elongación y ateromatosis aórtica. En la figura 2 se muestra la radiografía de abdomen en la que no se aprecian alteraciones relevantes; la distribución del patrón de gases parece normal.

Figura 1. Radiografía de tórax Figura 2. Radiografía simple de abdomen

Comentarios

En resumen se trata de un varón de 85 años con un cuadro constitucional de al menos 15 días de evolución con anorexia, molestias abdominales imprecisas en piso abdominal superior, vómitos ocasionales y pérdida de 4 kilos de peso. En el control analítico destaca la alteración del perfil hepático con patrón de colestasis aunque no hay elevación significativa de la bilirrubina.

La ecografía abdominal en este caso puede ayudar considerablemente a orientar al paciente. Es importante descartar afectación hepática, en especial metástasis.

En la figura 3 se aprecia una lesión ocupante de espacio (LOE) hepática muy próxima al polo superior del riñón derecho y en la figura 4 se aprecia como la ecogenicidad normal hepática está alterada con la presencia de múltiples LOEs que se señalan con las flechas. En la figura 5 se observa la vesícula biliar del paciente con barro biliar en su interior.

Con los cortes ecográficos hepáticos rápidamente se pudo establecer el diagnóstico de muy probables metástasis hepáticas. Por otra parte, en un corte transversal a nivel del abdomen superior (figura 6) nos sorprendió ver la nitidez con que se pudo ver el páncreas. Esto era debido a que las asas intestinales (posiblemente duodenales) estaban llenas de líquido lo que permitía obtener unas excelentes imágenes de la zona. En la cabeza del páncreas destacaba una estructura anecoica correspondiente al colédoco que estaba claramente dilatado (diámetro 1,3 cm).

Aunando la historia clínica del paciente junto con los hallazgos ecográficos pudimos hacer las siguientes deducciones:

  1. El enfermo tenía metástasis hepáticas lo que justificaba el cuadro constitucional del paciente.
  2. Había una importante dilatación del colédoco a nivel de la cabeza del páncreas por lo que cabía la posibilidad de que el tumor primario del paciente estuviese en el páncreas o en la vía biliar. Esto justificaba plenamente el patrón de colestasis. De hecho cuatro días después del ingreso la bilirrubina del paciente subió por encima de 4 mg/dL.
  3. Muy probablemente el proceso tumoral primario estuviese comprimiendo intestino delgado (duodeno) y ocasionase una obstrucción intestinal alta a pesar de no observarse alteraciones del patrón de gases abdominales. Esto explicaría los vómitos del paciente y la apreciación en la ecografía de las asas intestinales con líquido en su interior que nos permitió ver con nitidez el páncreas.

Con estas deducciones, la siguiente prueba que realizamos fue un TAC abdominal (no fue preciso realizar ecografía abdominal por parte del radiólogo). En la figura 7 se muestran cortes de TAC en abdomen superior en el que se confirma la presencia de múltiples LOES hepáticas, un estómago de retención con abundante contenido líquido en su interior y una tumoración próxima a la cabeza del páncreas (flecha) que no quedaba claro si procedía del páncreas o del propio colédoco (colangiocarcinoma).

La situación clínica del paciente se deterioró a los pocos días y se decidió dada su edad y mal pronóstico no hacer estudios adicionales.

Figura 3. Lesión ocupante de espacio (LOE) hepática muy próxima al polo superior del riñón derecho Figura 4. La ecogenicidad normal hepática está alterada con la presencia de múltiples LOEs que se señalan con las flechas

 

Figura 5. Barro biliar en vesícula Figura 6. Corte transversal a nivel del abdomen superior. En la cabeza del páncreas destaca una estructura anecoica correspondiente al colédoco, claramente dilatado (diámetro 1,3 cm).

 

Figura 7. TAC abdominal

Juicio clínico

  1. Colestasis en relación con cáncer de cabeza de páncreas vs colangiocarcinoma.
  2. Metástasis hepáticas.
  3. Obstrucción intestinal alta. Dilatación gástrica.

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